Errores de medicación identificados por un sistema de farmacovigilancia de instituciones hospitalarias en Colombia

Resumen

Objetivos: analizar los errores de medicacion reportados en un sistema de farmacovigilancia en 26 hospitales para pacientes del sistema de salud de Colombia. Métodos: estudio retrospectivo que evaluo las bases de datos sistematizadas de reportes de errores de medicacion entre el 1 de enero de 2008 y el 12 de septiembre de 2013 de los medicamentos dispensados por la empresa Audifarma S.A a hospitales de Colombia. Se utilizo la clasificacion taxonomica del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). El analisis de los datos se realizo mediante SPSS 22.0 para Windows Se determino como nivel de significacion estadistica una p < 0,05. Resultados: se reportaron 9.062 EM en 45 servicios farmaceuticos hospitalarios. El 51,9% (n = 4.707) de los errores realmente se produjeron, de los cuales el 12,0% (n = 567) afectaron al paciente (categorias C a I) y causaron dano (categorias E a I) a 17 (0,36%). El proceso implicado en los EM ocurridos (categorias B a I) con mayor frecuencia fue la prescripcion (n = 1.758, 37,3%), seguido por la dispensacion (n = 1.737, 36,9%), la transcripcion (n = 970, 20,6%) y, por ultimo, la administracion (n = 242, 5,1%). Los errores relacionados con los procesos de administracion aumentaban 45,2 veces el riesgo de que el medicamento erroneo afectara al paciente (IC 95% 20,2-100,9). Conclusiones: es necesario aumentar la cobertura de los sistemas de reporte de errores de medicacion, y crear estrategias para su prevencion, especialmente en la etapa de administracion del medicamento.