Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario

Resumen

Objetivo: Determinar la incidencia global y por etapas de los errores de medicación en 6 hospitales
de Cataluña, así como los tipos de error y las consecuencias.
Método: Diseño prospectivo, cuya variable global es el error de medicación. Se han excluido los
errores potenciales. En cada hospital se estudiaron los ingresados en 2 unidades hasta 300 pacientes
y se observaron 1.500 administraciones. Se aplicó la taxonomía del National Coordinating
Council for Medication Error Reporting and Prevention.
El error de prescripción se detectó mediante la revisión de las prescripciones, en la que se comprobaron
paciente, medicamento, adherencia a protocolos, interacciones, contraindicaciones,
omisión, duplicidad terapéutica, dosis, frecuencia, vía y falta de seguimiento. En la transcripción/
validación se comprobó la coincidencia con la orden médica original. En la dispensación,
antes de enviar los carros de unidosis, se revisó el contenido de los cajetines, y se contrastó con
el listado generado informáticamente. En planta, los observadores comprobaron transcripción,
preparación y administración. En todos los procesos se registraron los datos en una hoja específi
ca. La concordancia entre revisores fue moderada (kappa = 0,525). Resultados: Se detectaron 16,94 errores por 100 pacientes-día y 0,98 por paciente: 16 % en prescripción,
27 % en transcripción/validación, 48 % en dispensación y 9 % en administración. El
84,47 % pertenecía a la categoría B (no se alcanzó al paciente), y menos del 0,5 % causaron daño.
La población, de 65 años de media, se distribuyó en una relación varón/mujer de 60/40. Los
principales grupos terapéuticos fueron: agentes contra la úlcera péptica y el refl ujo gastroesofágico,
antitrombóticos, y otros analgésicos y antipiréticos, en los que predominaba la forma
farmacéutica sólida oral (58 %). Los medicamentos por paciente-día fueron 5,5 y las unidades de
medicamento, 11,21 de promedio, con gran variabilidad entre centros; el ajuste a 10 unidades
uniformizó el resultado. En todas las fases, la omisión resultó el error más frecuente.
Discusión: La distinta metodología y el ámbito de las investigaciones difi culta la comparación de
resultados; esto se observa en los errores con daño, cuya proporción se ve afectada por el procedimiento
de detección. El número de errores evitados mediante la ejecución de este proyecto
manifi esta la necesidad de mejorar la planifi cación de los sistemas de trabajo y el establecimiento
de medidas de seguridad.