Estrategia multidisciplinar para reducir errores en el uso de los gases medicinales

Resumen

Objetivo: Existe una falta de concienciación sobre los riesgos asociados al uso  de los gases medicinales tanto por parte de los profesionales como por parte de  las organizaciones sanitarias, que no han definido estrategias que garanticen la  seguridad en su utilización. Nuestro objetivo fue redefinir el circuito de  utilización de los gases medicinales en el ámbito hospitalario.

Método: En una unidad de hospitalización tuvo lugar un evento centinela, la  administración incorrecta de un gas medicinal a un paciente ingresado. Un  equipo multidisciplinar realizó el análisis causa-raíz del evento. Se propusieron áreas de mejora encaminadas a actuar sobre los errores detectados y así definir un programa que garantizara la seguridad en el uso de los gases medicinales.

Resultados: Se identificaron nueve errores y se definieron acciones de mejora  en: almacenamiento (separación e identificación de los gases de uso clínico y de  los de uso industrial); prescripción (inclusión de seis protocolos en el programa  de prescripción electrónica); validación (revisión de la prescripción de los gases  medicinales por un farmacéutico); dispensación (implantación de un protocolo  de traslados), y administración (información sobre los manómetros utilizados  para cada tipo de gas). Además, se impartió formación relativa al uso de los  gases medicinales. Se colocaron 72 pósteres en las unidades clínicas con  recomendaciones para su uso seguro. 

Conclusiones: La implantación de un circuito que integra todas las fases de  utilización de los gases medicinales e implica a todos los profesionales involucrados se presenta como la estrategia dirigida a aumentar la seguridad en  la utilización de estos medicamentos.