Análisis modal de fallos y efectos de la utilización de jeringas orales para administrar medicamentos líquidos
Resumen
Objetivo: Realizar un análisis modal de fallos y efectos (AMFE) aplicado a la utilización de jeringas orales.
Métodos: Un grupo multidisciplinar dentro del Comité de Seguridad analizó las etapas en la administración oral de los medicamentos líquidos, identificándose las más críticas y estableciendo modos potenciales de fallo que podrían producir un error. El riesgo asociado a cada modo de fallo se calculó utilizando el número de prioridad de riesgo (NPR). Se sugirieron acciones preventivas.
Resultados: Se identificaron cinco modos de fallo, todos clasificados de alto riesgo (NPR>100). Siete de las ocho recomendaciones fueron implementadas.
Conclusiones: La aplicación de la metodología AMFE ha sido una herramienta muy útil que ha permitido conocer los riesgos, analizar las causas que los pueden provocar y saber los efectos que tienen en la seguridad del paciente; todo ello con el fin de implantar acciones para reducirlos.
Palabras clave
Referencias
Institute for Safe Medication Practices Canada. Inadvertent administration of oral solutions by injection. ISMP Canada Safety Bulletin. Kanuary, 2002. (Consultado 30/09/2015). Disponible en http://www.ismp-canada.org/
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Avoiding catheter and tubing mis-connections. Patient Safety Solutions. Solution 7. May 2007. (Consultado 25/09/2015). Disponible en http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS- solution7.pdf
National Patient Safety Agency. Patient Safety Alert 19. Promoting safer measurement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes. March, 2007. (Consultado 28/09/2015). Disponible en http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources
ISMP-España. Errores por administración de medicamentos orales líquidos por vía intravenosa. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 29. Mayo, 2009. (Consultado 26/06/2015). Disponible en:http:/ismespana.org/ficheros
ISMP-España. Uso de jeringas orales para administrar medicamentos orales líquidos: una práctica de seguridad prioritaria que no está suficientemente implantada. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 35. Octubre, 2012. (Consultado 25/09/2015). Disponible en https://www.sinasp.es/acrs
Rodríguez-González CG, Martín-Barbero ML, Herranz-Alonso A, Durango-Limarquez MI, Hernández-Sampelayo P, Sanjurjo-Saez M. Use of failure mode, effect and criticality analysis to improve safety in the medication administration process. J Eval Clin Pract. 2015;21:549-59.
Delgado E, Álvarez A, Pérez C, Serna J, Rodríguez MA, Bermejo T. Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos. Farm Hosp. 2012;36:24-32.
Vélez M, Bermejo T, Delgado E, Carretero E. Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to reduce medication errors in the process of drug prescription, validation and dispensing in hospitalised patients. BMJ Qual Saf. 2013;22:42-52.
DOI: http://dx.doi.org/10.7399%2Ffh.10792
Enlaces refback
- No hay ningún enlace refback.
Farmacia Hospitalaria
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. C/ Serrano n. 40 2º Dcha. - 28001 Madrid
eISSN: 2171-8695
ISSN-L: 1130-6343
Dep. Legal: M-39835-2012
Correo electrónico de contacto: [email protected]
Los artículos publicados en esta revista se distribuyen con la licencia: Creative Commons Attribution 4.0.
La revista Farmacia Hospitalaria no cobra tasas por el envío de trabajos, ni tampoco cuotas por la publicación de sus artículos.