Errores de medicación en un hospital terciario con tres sistemas de distribución de medicamentos diferentes

Resumen

Objetivo: Estimar la proporción de errores de medicación en un hospital
terciario, tanto de manera global como por sistemas de distribución
de medicamentos, describir los tipos de error y los medicamentos
implicados y analizar los factores asociados a los mismos.
Método: Los errores se identificaron mediante la observación directa
de 2.242 oportunidades de error (dosis administradas o las
prescritas y no administradas de medicamentos) por 6 pares de
observadores. Los sistemas de distribución fueron stock en planta,
dosis unitarias con prescripción electrónica asistida y dosis unitarias
con transcripción informatizada. Se utilizó la regresión logística
múltiple para valorar la asociación entre errores y determinados factores.
Resultados: El porcentaje global de error de medicación fue del
7,2% (IC del 95%, 6,1-8,3), y un 4,4% (IC del 95%, 3,6-5,3) alcanzaron
al paciente. Por sistemas de distribución, el porcentaje de error de
medicación fue de 9,5% (IC del 95%, 7,4-11,9) para el stock en planta,
7,8% (IC del 95%, 5,9-10,0) para la prescripción electrónica asistida
y 4,7% (IC del 95%, 3,4-6,4) para la transcripción informatizada.
La mayor frecuencia de errores se observó en la fase de administración
(58,4%) y la dosis omitida fue el tipo de error más prevalente
(31,7%). El riesgo de error se asoció al proceso farmacoterapéutico,
al horario de administración y al tipo de unidad de hospitalización. Conclusiones: En una de cada 14 oportunidades de error se produce
un error de medicación. Los distintos sistemas de administración
de medicamentos tienen tasas de error diferentes.