Calidad del proceso farmacoterapéutico a través de errores de medicación en un hospital terciario

Resumen

Objetivo: Evaluar la calidad del proceso farmacoterapéutico en un
sistema de dosis unitaria y prescripción electrónica asistida en un hospital
terciario, a través de errores de medicación.
Métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de errores
de medicación en 308 pacientes hospitalizados, por revisión de la
prescripción médica, la validación farmacéutica y la medicación preparada
y dispensada, y por observación directa de la administración
de medicamentos. La variable, el error de medicación, se analizó en
la fase del proceso farmacoterapéutico, el tipo y la causa de error. Se
definieron indicadores de calidad (relación porcentual de errores
respecto a oportunidades de error) en cada fase.
Resultados: De los 308 pacientes estudiados, en 107 se detectó al
menos 1 error de medicación (34,7%); hubo un total de 137 errores
distribuidos en: omisión de alergia y descripción de la prescripción
(20,4%), prescripción/validación (28,5%), dispensación (23,4%) y
administración de medicamentos (27,7%). El error más frecuente fue
la omisión de dosis (19,7%) y la selección de especialidad farmacéutica
(16,1%). La causa más común fue fallos de memoria y descuidos
con el 53,3%. Los indicadores de calidad por fases fueron: 2,3% para
la omisión de alergia del paciente; 0,9% para la prescripción; 1,6%
para la prescripción/validación; 8,2% para la dispensación, y 2,1% para
la administración de medicamentos.
Conclusiones: Se estima que en 35 de 100 pacientes ocurre un error
en su proceso farmacoterapéutico. Se identifican oportunidades de
mejora basadas en la normalización y la formación de profesionales
para realizar tareas técnicas y manejar la tecnología.