Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos

Resumen

Objetivo: Aplicación de un análisis modal de fallos y efectos al proceso de prescripción, validación
y dispensación de medicamentos en pacientes hospitalizados.
Métodos: Un grupo de trabajo analizó los pasos que componían el proceso desde la prescripción
médica hasta la dispensación, identificándose los más críticos y estableciendo los modos
potenciales de fallo que podrían producir un error. Se analizaron posibles causas, sus efectos
potenciales y los sistemas de control existentes para prevenir su aparición. Se calculó el Hazard
Score, seleccionándose los que tenían una puntuación ≥ 8, y un índice de severidad = 4 independientemente
del valor del Hazard Score. Se propusieron acciones correctoras y un plan para
su implementación.
Resultados: Se obtuvo el diagrama de flujo que describe todo el proceso. De los puntos críticos
seleccionados se realizó el análisis de riesgo, indicándose: modo de fallo, causas, efectos,
severidad, probabilidad, Hazard Score, acción sugerida para prevenir el error y estrategia para
llevarla a cabo. Modos de fallo seleccionados: prescripción médica en hoja de enfermería, evolutivo
u orden de tratamiento en papel; prescripción a paciente equivocado; error de transcripción
por enfermería y por el farmacéutico y error de preparación del carro.
Conclusiones: La aplicación del análisis modal de fallos y efectos a nuestro proceso de prescripción,
validación y dispensación de medicamentos, nos ha permitido identificar los puntos
críticos, conocer las etapas en las que se pueden producir los errores, analizar las causas que
los pueden provocar y los efectos que estos tendrían en la seguridad del proceso, y establecer
medidas para evitarlos o disminuirlos.