La implementación de la administración de medicamentos con código de barras y las bombas de infusión inteligentes es sólo el comienzo del camino seguro para prevenir los errores de administración

Christina Michalek; Stacy L. Carson

doi:10.7399/fh.11410

La implementación de la administración de medicamentos con código de barras y las bombas de infusión inteligentes es sólo el comienzo del camino seguro para prevenir los errores de administración

Christina Michalek, Stacy L. Carson

Resumen

Introducción: La tecnología sanitaria se ha convertido en la solución más aceptada para reducir los eventos adversos provocados por los medicamentos, minimizando los posibles errores humanos. La introducción de la tecnología puede mejorar la seguridad y permitir una mayor eficiencia en la clínica. Sin embargo, no elimina todos los tipos de error y puede crear otros nuevos. La administración de medicamentos con código de barras y la utilización de bombas de infusión inteligentes son dos estrategias que pueden emplearse durante la administración de medicamentos para evitar errores antes de que estos lleguen al paciente.

Objetivo: En este artículo se han revisado diferentes tipos de errores relativos a la administración de medicamentos con código de barras y las bombas de infusión inteligentes, y se ha examinado la forma en la que se producían dichos errores al emplear la tecnología. También se exponen las recomendaciones encaminadas a evitar este tipo de errores.

Conclusión: Los hospitales deben comprender la tecnología, su funcionamiento y los errores que pretende evitar, así como analizar de qué manera cambiará los procesos clínicos. Es esencial que la dirección del hospital establezca las métricas necesarias y las monitorice regularmente para garantizar el uso óptimo de estas tecnologías. También es importante identificar y evitar desviaciones en los procesos que puedan eliminar o disminuir los beneficios de seguridad para los que fue diseñada. De igual forma, es necesario recopilar periódicamente las opiniones del profesional que la utiliza para detectar los posibles problemas que pudieran surgir. Sin embargo, la dirección debe ser consciente de que incluso con la implementación completa de la tecnología pueden surgir errores a la hora de administrar la medicación.

Palabras clave

Código de barras; Bombas de infusión; Errores de medicación; Tecnología; Seguridad del paciente; Eventos adversos por medicamentos; Sistemas de medicación

Texto completo:

PDF (English) PDF

Referencias

Cohen MR. Medication Errors. 2.ª ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2007.

Elliott RA, Camacho E, Campbell F, Jankovic D, Martyn M, Kaltenthaler E, et al. Prevalence and economic burden of medication errors in the NHS in England: Rapid evidence synthesis and economic analysis of the prevalence and burden of medication error in the UK. Policy Research Unit in Economic Evaluation of Health and Care Interventions (EEPRU). 2018 [accessed: 10/22/2019]. Available at: http://www.eepru.org.uk/wp- content/uploads/2018/02/eepru-report-medication-errorfeb-2018.pdf

Medication errors and adverse drug events. Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Network [web page] [01/2019] [accessed: 10/22/2019]. Available at: https://psnet.ahrq.gov/primer/medication-errors-and-adverse-drugevents

World Health Organization. Global campaign: Medication Without Harm [Internet] [accessed 10/22/2019]. Available at: https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/campaign/en/

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Understanding human over-reliance on technology. ISMP Medication Safety Alert! 2016;21(18):1-4.

Grissinger M. Medication errors involving overrides in healthcare technology. Pa Patient Saf Advis. 2015;12(4):141-8.

Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, et al. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274(1):35-43.

American Hospital Association, Health Research & Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices. Pathways for Medication Safety: Assessing Bedside Bar-Coding Readiness; 2002.

Schneider PJ, Pedersen CA, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration- 2017. Am J Health-Syst Pharm. 2018;75(16):1203-26.

Paoletti R, Suess T, Lesko M, Feroli A, Kennel J, Mahler J, et al. Using bar-code technology and medication observation methodology for safer medication administration. Am J Health-Syst Pharm. 2007;64(5):536-43.

Seibert H, Maddox R, Flynn E, Williams C. Effect of barcode technology with electronic medication administration record on medication accuracy rates. Am J Health-Syst Pharm. 2014;71(3):209-18.

Koppel R, Wetterneck T, Telles JL, Karsh BT. Workarounds to barcode medication administration systems: Their occurrences, causes, and threats to patient safety. J Am Med Inform Assoc. 2008;15(4):408-23.

Miller D, Fortier C, Garrison K. Bar code medication administration technology: Characterization of high-alert medication triggers and clinician workarounds. Ann Pharmacother. 2011;45(2):162-8.

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Barcode scanning after drug administration has little value. ISMP Medication Safety Alert! 2011;16(13):1-3.

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Scanner beep only means the barcode has been scanned. ISMP Medication Safety Alert! 2011;16(13):1-2.

Let’s Stop this “Epi”demic! – Preventing errors with epinephrine. Pa Patient Saf Advis. 2006;3(3):16-7.

An update on the “Epi”demic: events involving epinephrine. Pa Patient Saf Advis. 2009;6(3):102-3.

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). CMS 30-minute rule for drug administration needs revision. ISMP Medication Safety Alert! 2010;15(18):1-6.

Medication errors occurring with the use of bar-code administration technology. Pa Patient Saf Advis. 2008;5(4):122-6.

Factsheet: Bar code medication administration [Internet]. The Leapfrog Group [01/04/2019] [consultado: 16/01/2020]. Available at: https://www.leapfroggroup.org/ratings-reports/bar-code-medication- administration

Vanderveen T. From smart pumps to intelligent infusion systems - The promise of interoperability. Patient Safety & Quality Healthcare [webpage] [27/05/2014] [accessed: 10/22/2019]. Available at: https://www.psqh.com/analysis/from-smartpumps-to-intelligent-infusion- systems-the-promise-of-interoperability/

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Guidelines for Optimizing Safe Implementation and Use of Smart Infusion Pumps. 2020 [accessed: 01/16/2020]. Available at: https://www.ismp.org/resources? field_resource_type_target_id%5B33%5D=33#resources--resources_list

Dunford BB, Perrigino M, Tucker SJ, Gaston CL, Young J, Vermace BJ, et al. Organizational, cultural, and psychological determinants of smart infusion pump work arounds: A study of 3 U.S. health systems. J Patient Saf. 2017;13(3):162-8.

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Administering a saline flush “site unseen” can lead to a wrong route error. ISMP Medication Safety Alert! 2013;18(10):1-3.

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Mix-ups between epidural analgesia and IV antibiotics in labor and delivery units continue to cause harm. ISMP Medication Safety Alert! 2018;23(20):1-4.

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Smart pump custom concentrations without hard “low concentration” alerts can lead to patient harm. ISMP Medication Safety Alert! 2018;23(11):1-4.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [webpage]. About Medication Errors: What is a medication error? [accessed: 10/22/2019]. Available at: https://www.nccmerp.org/about-medicationerrors

Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Glossary: Barcode scanning technology. Medication Safety Self-Assessment for High-Alert Medications; 2018.

Debono DS, Greenfield D, Travaglia JF, Long JC, Black D, Johnson J, et al. Nurses’ workarounds in acute healthcare settings: a scoping review. BMC Health Serv Res. 2013;13:175.

DOI: http://dx.doi.org/10.7399%2Ffh.11410