Monitorizacion de la calidad del proceso farmacoterapéutico hospitalario mediante el programa paciente centinela

María José Fernández-Megía; Isabel Font Noguera; Matilde Merino Sanjuán; José Luis Poveda Andrés

doi:10.7399/fh.10793

Monitorizacion de la calidad del proceso farmacoterapéutico hospitalario mediante el programa paciente centinela

María José Fernández-Megía, Isabel Font Noguera, Matilde Merino Sanjuán, José Luis Poveda Andrés

Resumen

Objetivo: Analizar los resultados del programa paciente centinela para la monitorización de la calidad del proceso farmacoterapéutico en el paciente hospitalizado mediante indicadores basados en errores de medicación.

Método: Diseño: Estudio observacional, transversal y prospectivo. Ámbito: Hospital general de 1.000 camas. Periodo: mayo 2011-junio 2016. Muestra: Pacientes con cuatro o más medicamentos. Variables: Error de medicación, medicamentos prescritos, medicamentos y dosis preparadas, medicamentos administrados. Se definieron indicadores de seguridad a partir de los errores de medicación en cada fase del proceso farmacoterapéutico.

Resultados: Durante el periodo de estudio, 334 de 746 pacientes presentaron algún error, lo que supuso un 44,8% (IC95%: 41,7 a 47,8). Se detectaron 564 errores de medicación (0,75 errores por paciente; IC95%: 0,7 a 0,8). Los indicadores de seguridad (errores de medicación por fase): omisión de registro de alergia 5,1% (38/746 pacientes); prescripción 2,3% (156/6.724 medicamentos); validación 0,6% (38/6.724 medicamentos), preparación: 2,6% (142/5.465 medicamentos) y administración: 3,7% (190/5.111 administraciones observadas). La evolución temporal de los indicadores, con gráficos de control estadístico, mostró procesos estables, excepto para la fase de administración. Las acciones de mejora propuestas fueron de normalización, formación y organización.

Conclusiones: El programa paciente centinela proporciona una visión global de la calidad del proceso farmacoterapéutico y fomenta la cultura de seguridad en el centro. Los gráficos de control estadístico han sido una herramienta útil para monitorizar los errores de medicación. El análisis de los errores de medicación ha servido para plantear acciones de mejora en cada una de las fases del proceso farmacoterapéutico.

Palabras clave

Errores de medicación; Seguridad; Monitorización de la calidad

Texto completo:

PDF (English) PDF

Referencias

Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020 [monografía en internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2016 [Consultado: 20-01-2017] Disponible en http://www.msssi.gob.es

Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remon C, Vitaller-Murillo J, Ruiz-López P, Limón-Ramírez R, Terol-García E, et al. Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish National Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health. 2008;62(12):1022-9.

Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR-SEMES. EVADUR: Eventos adversos ligado a la asistencia en los servicios de urgencia de hospitales españoles. Emergencias. 2010;22:415-28.

Merino P, Martín MC, Alonso A, Gutiérrez I, Álvarez J, Becerril F, et al. Errores de medicación en los servicios de Medicina Intensiva españoles. Med Intensiva. 2013;37(6):391-9.

Climent C, Font-Noguera I, Poveda-Andrés JL, López-Briz E, Peiró S. Errores de medicación en un hospital terciario con tres sistemas de distribución de medicamentos diferentes. Farm Hosp. 2008;32(1):18-24.

Lacasa C, Ayestarán A, Coordinadoras del Estudio Multicéntrico para la Prevención de Errores de Medicación (EMOPEM). Estudio Multicéntrico Español para la Prevención de Errores de Medicación. Resultados de cuatro años (2007-2011) Farm Hosp. 2012;36(5):356-67.

Vicent C, Amalberti R. Seguridad del paciente. Estrategias para una asistencia sanitaria más segura. 1ª Ed. Madrid: Modus Laborandi S.L; 2016.

Font-Noguera I, Fernández-Megía MJ, Ferrer-Riquelme AJ, Balasch I Parisi S, Edo-Solsona MD, Poveda-Andrés JL. Mejora del proceso farmacoterapéutico del paciente hospitalizado mediante la metodología Lean Seis Sigma. Rev Calid Asist. 2013;28(6):370-80.

Otero López MJ, Castaño Rodríguez B, Pérez Encinas M, Codina Jane C, Tames Alonso MJ, Sánchez Muñoz T, et al. Actualización de la clasificación de errores de medicación del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008;32(1):38-52.

Font-Noguera I, Climent C, Poveda-Andrés J. Calidad del proceso farmacoterapéutico a través de errores de medicación en un hospital terciario. Farm Hosp. 2008;32(5):274-9

Pérez-Cebrián M, Font-Noguera I, Doménech-Moral L, Bosó-Ribelles V, Romero-Boyero P, Poveda-Andrés JL. Monitorización de errores de medicación en dispensación individualizada mediante el método del carro centinela. Farm Hosp. 2011;35(4):180-8.

Blasco Segura P, Mariño E, Aznar Saliente M, Pol Yangües E, Alós Almiñana M, Castells Molina M, et al. Desarrollo de un método observacional prospectivo de estudio de Errores de Medicación para su aplicación en hospitales. Farm Hosp. 2001;25(5):253-73.

Pastó Cardona L, Masuet Aumatell C, Bara Oliván B, Castro Cels I, Clopés Estela A, Páez Vives F, et al. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario. Farm Hosp. 2009;33(5):257-68.

Radley DC, Wasserman MR, Olsho LE, Shoemaker SJ, Spranca MD, Bradshaw B. Reduction in medication errors in hospitals due to adoption of computerized provider order entry systems. J Am Med Inform Assoc. 2013;20(3):470-6.

Cheung KC, van der Veen W, Bouvy ML, Wensing M, van den Bemt PM, de Smet PA. Classification of medication incidents associated with information technology. J Am Med Inform Assoc. 2014 Feb;21:63-70.

Villamañán E, Larrubia Y, Ruano M, Vélez M, Armada E, Herrero A, et al. Potential medication errors associated with computer prescriber order entry. Int J Clin Pharm. 2013;35(4):577-83.

Ashcroft DM, Lewis PJ, Tully MP, Farragher TM, Taylor D, Wass V, et al. Prevalence, Nature, Severity and Risk Factors for Prescribing Errors in Hospital Inpatients: Prospective Study in 20 UK Hospitals. Drug Saf. 2015;38(9):833-43.

Hellot-Guersing M, Jarre C, Molina C, Leromain AS, Derharoutunian C, Gadot A, et al. Medication errors related to computerized physician order entry at the hospital: Record and analysis over a period of 4 years. Ann Pharm Fr. 2016;74(1):61-70

Cuéllar Monreal MJ, Reig Aguado J, Font Noguera I, Poveda Andrés JL. Reducción de la fatiga por alertas en un sistema de prescripción electrónica asistida, mediante la metodología Lean Six Sigma. Farm Hosp. 2017;41(1):14-30.

Zenziper Y, Kurnik D, Markovits N, Ziv A, Shamiss A, Halkin H, et al. Implementation of a clinical decision support system for computerized drug prescription entries in a large tertiary care hospital. Isr Med Assoc J. 2014;16(5):289-94.

Samaranayake NR, Cheung ST, Chui WC, Cheung BM. Technology- related medication errors in a tertiary hospital: a 5-year analysis of reported medication incidents. Int J Med Inform. 2012;81(12):828-33.

Gorbach C, Blanton L, Lukawski BA, Varkey AC, Pitman EP, Garey KW. Frequency of and risk factors for medication errors by pharmacists during order verification in a tertiary care medical center. Am J Health Syst Pharm. 2015 Sep 1;72(17):1471-4.

Álvarez Díaz AM, Delgado Silveira E, Pérez Menéndez-Conde C, Pintor Recuenco R, Gómez de Salazar López de Silanes E, Serna Pérez J, et al. Nuevas tecnologías aplicadas al proceso de dispensación de medicamentos. Análisis de errores y factores contribuyentes. Farm Hosp. 2010;34(2):59-67.

Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Prevalence and Nature of Medication Administration Errors in Health Care Settings: A Systematic Review of Direct Observational Evidence. Ann Pharmacother. 2013;47:237-56.

Rodríguez-González CG, Herranz-Alonso A, Martín-Barbero ML, Duran-García E, Durango-Limarquez MI, Hernández-Sampelayo P, et al. Prevalence of medication administration errors in two medical units with automated prescription and dispensing. J Am Med Inform Assoc. 2012;19(1):72-8.

Teunissen R, Bos J, Pot H, Pluim M, Kramers C. Clinical relevance of and risk factors associated with medication administration time errors. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(12):1052-6.

DOI: http://dx.doi.org/10.7399%2Ffh.10793