Errores de medicación de dos hospitales de Brasil

Resumen

Objetivo: Determinar la tasa de errores de medicación en un
hospital público y uno privado.
Método: Estudio transversal donde fueron evaluados, prospectivamente
638 oportunidades de error (dosis administradas +
dosis omitidas), durante el mes de enero de 2005. Fue definido
como error de administración de medicamentos cualquier dosis
administrada, diferente de aquella prescrita de forma legible en la
historia clínica del paciente. La tasa de error se determinó
mediante la siguiente ecuación: número de errores/nº de oportunidades
de error (dosis administradas + dosis omitidas). Los errores
fueron clasificados en las siguientes categorías: E. de omisión;
E. de administración de una dosis no prescrita; E. de dosis extra;
E. de dosis inadecuada; E. de vía inadecuada; E. de forma farmacéutica
incorrecta y E. de tiempo.
Resultados: De las 638 oportunidades de error estudiadas,
209 (32,9%) contenían algún error. Cuando se excluyó la categoría
“error de horario”, la tasa total de error disminuyó hasta 156
(25%). Las mayores tasas de error fueron omisión y dosis no prescrita
con 67 (10,5%) y 65 (10,2%), respectivamente. No existió
diferencia significativa entre los dos hospitales en la tasa total de
error. La tasa de error de administración fue elevada en ambos
hospitales.
Conclusiones: El hospital público presentó el doble de errores
de “omisión” comparado al privado y este último presentó casi
el doble de “errores de tiempo” comparado al primero.